Синкопальные состояния

Понятие «синкопальные состояния» пришло к нам из греческого языка, в котором «синкопа» (ἡ συγκοπή) значит «обрубание, отсечение». В современном же понимании одно из значений понятия «синкопе, синкопальное состояние» — кратковременная потеря сознания в результате временного нарушения мозгового кровообращения. То есть, состояние, будто бы неопасное и преходящее. Однако, и оставлять его без внимания нельзя, поскольку за будто бы безобидным обмороком может скрываться ряд опасных патологий, поэтому в этой статье пристальное внимание мы уделим дифференциальной диагностике синкопальных состояний.

Врач общей практики обязательно должен, столкнувшись с синкопе, ответить на два не риторических вопроса: кто виноват? И что делать? То есть, установить дифференциальный диагноз и произвести некоторые ритуальные действия: протереть виски бальзамическим уксусом, сунуть под нос баночку с нюхательной солью, а также непременно распустить корсет. Но начнем все же с определения: что именно следует называть синкопальным состоянием.

Синкопе — это симптом, проявляющийся внезапной и кратковременной потерей сознания. Возникает в результате транзиторной гипоперфузии головного мозга.

Симптоматика симптома

Вслед бы сказать о симптоматике синкопальных состояний, однако в формулировке «симптоматика симптома» скрыто некоторое противоречие, поэтому скорее можно рассуждать о наблюдениях за пациентом — мы наверняка увидим бледность кожных покровов, обнаружим похолодание конечностей, слабость, холодный пот, атонию мышц, гипотензию, слабый частый пульс и поверхностное, опять же учащенное дыхание. Учитывая, что длительность синкопе обычно не превышает 20 секунд, восстановление происходит быстро и только остается некоторая слабость и утомляемость.

Развитию обморока могут предшествовать предвестники, чаще всего это неясные проявления типа головокружения, слабости, легкой тошноты, бледности, головной боли и неприятных ощущений в области груди или живота, сердцебиения или «замирания»  сердца, «нехватки воздуха», звон в ушах, потемнение перед глазами.

Вслед за продромой можно наблюдать собственно обморок, длительность которого редко превышает 5-20 сек, при котором мышцы обычно расслаблены, значки расширены, кожа бледна, может быть с оттенком цианоза, крайне редко бывает прикус языка или непроизвольное мочеиспускание.

Сознание после синкопе возвращается быстро, но часто сохраняется незначительное недомогание: головная боль, слабость, головокружение, легкая спутанность сознания. Впрочем, все это вскоре проходит без следа. Однако, в редких случаях синкопе заканчивается смертью вследствие  остановки сердца или фибрилляции желудочков — это и есть весомое основание относиться к обморокам с пристальным вниманием и заниматься дифдиагностикой.

Классификация

Примерно в половине случаев определить причину синкопе не удается, следовательно, они остаются недиагностированными. Тем не менее, вполне определенно можно утверждать, что примерно 20% случаев синкопе обязано кардиоваскулярным причинам: нарушениям ритма и проводимости, структурным и морфологическим изменениям сердечно-сосудистой системы. Мы не станем приводить развернутую классификацию синкопальных состояний — она довольно сложна и, откровенно говоря, малополезна для практика. Разве что пригодятся коды соответствующих расстройств согласно МКБ-10:

·          R55 - Обморок (синкопе) и коллапс.

·          F48.8 - Психогенный обморок.

·          G90.0 - Синокаротидный обморок.

·          T67.1 - Тепловой обморок.

·          I95.1 - Ортостатическая гипотензия.

·          G90.3 - Неврогенная ортостатическая гипотензия.

·          I45.9. - Приступ Стокса-Адамса.

Разве что в связи с обсуждением классификаций хотелось бы обратить внимание читателя на отдельную группу страданий: это несинкопальные состояния, диагностируемые как синкопе. Другими словами, сознание человек теряет, но это не обморокус вульгарис. Нетрудно угадать, что в этом списке будут гипогликемии, гипоксии, отравления угарным газом, разнообразные интоксикации, приступы эпилепсии, а также возможны психогенные псевдосинкопальные состояния.

Механизмы

Как можно увидеть, механизмы синкопе разнообразны.

В первую очередь следует упомянуть о рефлекторных механизмах, которые встречаются наиболее часто и становятся результатом преходящей недостаточности рефлекторной регуляции сердечного ритма, при которой задействована симпатическая или вагусная иннервация. В этом случае сначала повышается тонус симпатической НС (возрастает ЧСС, АД и периферическое сопротивление), после чего нарастает тонус блуждающего нерва, что приводит к гипотензии.

Ортостатическое синкопе также знакомо практически каждому и нередко возникают у пожилых людей: неспособность поддержать или оперативно отрегулировать сосудистый тонус при переходе в вертикальное положение заканчивается потерей сознания. Ортостатическим синкопе способствует прием некоторых препаратов, среди которых антигипертензивные, вазодилятаторы, антипаркинсонические.

Кардиогенное синкопе также встречается довольно часто (18-20% случаев) и связано с внезапным снижением минутного выброса в связи со снижением минутного объема крови и ЧСС.

Цереброваскулярное синкопе встречаются при цереброваскулярных заболеваниях, метаболических нарушениях, приеме некоторых лекарственных препаратов, а также при нередко обусловлены транзиторными ишемическими атаками у пожилых пациентов.

Диагноз и дифдиагноз

В реальности обморок случается внезапно и оставляет мало времени на диагностические процедуры. Как было сказано выше, синкопе – это просто симптом; казалось бы, к чему тут диагностика? Тем не менее, важно определить, видим ли мы собственно синкопе, или за потерей сознания скрыто нечто угрожающее. В первую очередь следует собрать анамнез и провести физикальное обследование: в нашем случае наиболее интересно выслушивание тонов сердца. При подозрении на кардиогенную причину — сделать ЭКГ и направить пациента на биохимию крови для определения АСТ, при возможности — провести холтеровское мониторирование и эхокардиографию.

Полезную и важную информацию для размышления могут нам дать результаты вполне ординарного осмотра и анамнеза: наличие эмоционального или моторного возбуждения, семейный анамнез (случаи внезапной смерти среди родственников до 30 лет). Надеемся, что будет полезна табличка:

	Синкопе	Острое нарушение сердечного ритма (Синдром Адамса-Морганьи-Стокса)	Судорожный приступ
Длительность	До 20 сек	Различна	Продолжительно
Прикусывание языка	Редко	Редко	Часто
Цвет кожных покровов	Бледный	Бледность/цианоз	Не изменен
После приступа	Быстрое восстановление сознания	Быстрое восстановление сознания	Сознание возвращается медленно; головная боль, слабость
Судороги	Иногда	Иногда	Часто
Травматизация	Редко	Часто	Часто
Сфинктеры	Редко непроизвольное мочеиспускание	Редко непроизвольное мочеиспускание	Часто непроизвольная дефекация

Если пациент молод, можно предположить манифестацию некоторых синдромов, в частности, удлинения интервала QT, Бругада, Вольфа-Паркинсона-Уайта, миокардита, правожелудочковой кардиомиопатии с аритмией, полиморфной вентрикулярной тахикардии, легочной артериальной гипертензии.

На мысль о нейрогенном синкопе наведут рецидивы в анамнезе, а также наблюдающиеся нервозность, гиперактивность и эмоциональные всплески; обморок также нередко может быть во время физической нагрузки или связан с поворотом головы. Последовательность действий в этом случае такая: ортостатическая проба, массаж каротидного синуса, холтер. При синкопе в результате физнагрузки начинаем с нагрузочного теста и эхо-кардиограммы, при частых повторных обмороках и жалобах на различные соматические заболевания не помешает консультация психиатра. При неустановленных причинах синкопе пациента желательно направить на консультацию к кардиологу.

Первая помощь

Что касается первой помощи при синкопальных расстройствах, то мы недалеко ушли от времен Льва Толстого: уложить, обеспечить доступ свежего воздуха, что улучшит кровоснабжение мозга, расстегнуть все, что может сковывать дыхание, обрызгать лицо холодной водой и дать нашатырю.

Представьте, что обморок случился у девушки в душном вагоне метро — нет под рукой аптечки, даже положить человека в давке некуда. Поможет аккупунктура, и в первую очередь широко известная «реанимационная» точка жень-чжун, расположенная прямо под носом по средней линии. Следует давить кончиком пальца, можно даже ногтем, сильно, интенсивно и часто — примерно 100-120 нажатий в минуту. Вторая популярная точка при синкопе — хе-гу, расположенная в ямочке между большим и указательным пальцем руки.

При тяжелых обмороках источники рекомендуют ввести 1% мезатона и 5% эфедрина, однако, классификации синкопе по тяжести не существует, поэтому можно предположить, что так называемые несинкопальные обмороки (например, длиннее 20 секунд) следует лечить соответственно дифференциальному диагнозу. Например, при асистолии уместен непрямой массаж сердца, при брадикардии следует сделать укол 0,1% атропина, а при нарушениях сердечного ритма — ввести соответствующие антиаритмические препараты.

И наконец, хотелось бы еще раз напомнить, что за безобидным с виду обмороком может скрываться серьезная патология, поэтому вполне уместно будет повышенное внимание к такому пациенту.